成 市 府民税 普通徴収から特別徴収へ 替申請書
フ ガナ
成 日 所属
氏名 電話番号
フ ガナ
から徴収し 納入し す
氏名
納期限 翌 日 す
生 日
普通徴収税額 期 納入済 す
現住所
※納期限 過 普通徴収税額 特別徴収 せ 注意 い
1 1日 住所 処理
税額 理由
備 考 普徴
特徴開始
口 無
城陽市長
提出
特
別
徴
収
義
務
者
給
与
支
払
者
替
え
希
望
す
者
納
税
義
務
者
印
代表者 氏名 印
市 役 所 処 理 欄
特別徴収義務者 法人番号又 個人番号
名称
城陽市
所在地
特別徴収義務者 指 番号
連 絡 先
名番号
注意事項
1 黒 ボ ペン又 ペン 記載し い
2 受給者番号 設 希望 場合 備考欄に番号 記載し い